SAĞLIK HİZMETLERİNDE EŞİTLİK OLMAZ

Eşitlik, Liberalizm dolayısı ile de Yeni Liberalizm tarafından çok yüceltilen bir kavramdır. Bu yüceltmenin bir sonucu olarak, liberal paradigmada yaşamın her alanında eşitliğin gerekli ve iyi olduğu şeklinde anlatılır, algılatılır ve hatta dayatılır. Oysaki yasalar, özgürlükler ve fırsatlar/şanslar gibi sınırlı bazı konularda herkesin eşit olması doğru bir ilke ve uygulamadır. Buna karşılık bu alanlar ve konuların dışında eşitlik her zaman doğru ve iyi değildir. En azından bu bağlamda kullanılan kavram ve uygulamaların çoğu eşitlik ile ifade edilmemelidir.

Yaşam bu arada da toplum yaşamı, mutlak eşitliklere dayanmaz. Birçok alanda doğal eşitsizlikler vardır ve toplumsal yaşamın bu alanlarında eşitlikçi uygulamalar eşitsizliğin bizatihi temel kaynağı haline gelir.  Örneğin gelir durumuna bakılmaksızın herkesin eşit vergi vermesi, sağlık, emeklilik, pirimi ödemesi durumunda bu eşitlikçi uygulama düşük gelirliler aleyhine işler ve var olan eşitsizliğin esas kaynağı haline gelir. Esas kaynak olmaktan da öte bu eşitsizliği daha da derinleştiren bir uygulama olur.

Aslında liberal ideologlar bu durumun farkındadır. Ancak hayatın her alanında eşitlikten söz etme konunun da ötesinde bunu bir dayatma gerekçesi yapmak, liberal felsefenin nihai hedefi olan liberal ekonomiye çok uygundur. Bu nedenle de bu uygunsuzluğu görmezden gelirler. Başka bir söylemle işlerine öyle gelir.

Yaşamın birçok alanında var ve aslında doğal da olan eşitsizlikleri en fazla dezavantajlının (en düşük gelirlinin, en çok gereksinimi olanın) yararına yeniden düzenlemek eşitlik ile çelişir. En azından eşitlikçi bir uygulama değildir. Buna karşılık adalet ve hakkaniyet ile tam bir uyum halindedir.  Böyle bir adalet ya da hakkaniyet anlayışı, piyasa ekonomisinin insafına bırakılamayacak olan sağlık gibi, eğitim gibi, temel ihtiyaçlar gibi bazı alanların piyasa dışı kurallar ile ve eşitlik karşıtı bir anlayış ile düzenlenmesini gerektirir.

Bu durum “bırakın yapsınlar bırakın geçsinler” diye özetlenebilen liberal düşünce ile bağdaşmaz. Kurallar ya da yasalar konusunda neredeyse anarşizmden daha cesur ifadeler kullanan ve “yasalara ne gerek var” diyebilen liberaller, piyasa dışı kuralları ve belirlemeleri hiç sevmezler. Bu gibi durumlarda sarıldıkları en önemli silah ise eşitliktir. İşin kötüsü eşitlik gibi sıcak bir söylemi/kavramı savunmaya taraftar bulmakta veya peşlerine tatlı su demokratlarını katmakta hiç zorlanmazlar.

Sağlık hizmetleri yaş, cins, gebelik bebeklik, yaşlılık gibi özel durumlar ile gelir dağılımı, sosyal statü gibi (sosyal sınıf, coğrafya, semt vb) birçok doğal eşitsizliklerin var olduğu bir alandır. Bu alanda eşitlikten söz etmek ya da eşitlikçi uygulamalar yapmak, var olan eşitsizlikleri daha da derinleştirmekten başka bir işe yaramaz.

Sağlık hizmetlerinin finansmanını prim ya da vergilere bağlamak ve herkesin eşit prim ya da vergi vermesi gerektiğine hükmetmek, toplumda var olan eşitsizliği derinleştirmek ve işsizlerin, düşük gelirli grupluların bu primi/vergiyi ödeyememesi ve hizmetten yararlanamaması sonuçlarını doğurur. Nitekim Sağlıkta sigorta pirimi ve eşitliği savunan ABD’de 40 milyon insan prim ödeyemediği için sağlık sigortası dışındadır ve hizmetlerden yararlanamamaktadır. Benzer şekilde, ABD’ye öykünen Türkiye’de de üç ay üst üste Genel Sağlık Sigortası Prim Borcunu ödeyemediği için, sağlık hizmetleri dışında kalan insan sayısı altı milyona ulaşmıştır. Pandemiden sonra bu sayının katlanmış olması gerekir.

Başka bir örnek11 aydır prim ödeyen birinin ödediği/biriktirdiği primle yakalandığı kanser hastalığının tedavisi olanaklı değildir. Yeteri kadar süre pirim ödememiş diye ya da prim birikimleri tedavisini karşılamıyor diye tedavisiz bırakmak insani değildir. Bu örnekler çoğaltılabilir ve özetle denilebilir ki, sağlık hizmetlerinin finansmanında hiçbir zaman/şekilde eşitlik olmaz  ve olmamalıdır.

Yatak başına düşen nüfus/ hekim başına düşen nüfus gibi ölçekler, sağlık yönetimin çok sık kullandığı ölçeklerdendir. Bu tür ölçekler hizmetlerin ülkenin çeşitli bölgelerine ya da toplumun çeşitli kesimlerine eşit hizmet götürmenin değerlendirilmesinde kullanılır. Ancak bunlar mutlak bir zorunluluk değildir. Yolu altı ay karla kaplı olan Van’ın Başkale ilçesine ya da deniz kabarması nedeniyle günlerce ulaşılamayan Bozcaada’ya genel bir hastane yapmak, standardın üstünde hekim tayin etmek için hiçbir eşitlik ölçüsüne bakılmaz bakılmamalıdır da. Ulusal ya da bölgesel ölçeklere/standartlara uymuyor, nüfusu tutmuyor gibi eşitlikçi gerekçelerle bu gibi yerlerdeki insanların genel hastane hizmetlerinden/ genel uzmanlık hizmetlerinden yoksun bırakılması insani de değildir hakkaniyetli de değildir.

Bir anne adayının, bir bebeğin ya da bir yaşlının gereksinim duyacağı sağlık hizmeti farklı farklıdır. Sigorta mantığı ile bunların hizmetlerini / hizmet paketlerini eşitlemeye kalkarak herkesin yıllık şu kadar poliklinik hakkı vardır denilemez. Sağlık hizmetlerinde hakkaniyeti sağlamak için; hizmetin nicelik ve niteliğinin yanı sıra dikey yani daha fazla gereksinimi olanların(bebek, gebe, yaşlı, kadın) daha fazla sağlık hizmetini kullanabilmesi ve yatay yani eşit gereksinimi olanların da sağlık hizmetine eşit düzeyde ulaşması ve kullanabilmesi zorunludur. Bu ise ancak dezavantajlı gruplara pozitif ayırımcılık yapılması ile olanaklıdır. Aksi takdirde bunların hepsinin benzer bir sepete bırakılması bunlara eşitsizlik yapılması anlamına gelir.

Yalnızca bu örneklerden çıkarılacağı üzere; sağlık hizmetlerinde asla eşittik olmaz ve sağlık serbest piyasanın rekabet arenasına ve bu arenanın kurallarına bırakılamaz. Hizmetleri de dezavantajlı grupların dezavantajını giderecek pozitif ayırımcılığa dayalı düzenlemeler ve uygulamalar yapmak hizmetin doğası gereğidir.  Bu gerçeklerin sonucunu özet bir biçimde yinelemek gerekir ise; sağlık hizmetlerinde eşitlik olmaz hakkaniyet/adalet olur. Bu yalnızca sağlık hizmetlerinin bir gereği değil aynı zamanda ulusal gelirin yeniden dağıtımının, toplum kesimleri arasındaki gelir dağılımı eşitsizliğini kısmen de olsa gidermenin de bir gereğidir.

Azim ve Karar, 18.05.2021